Aangespoord door het regeerakkoord, het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022 en de Kamerbrief van 6 december 2017 wordt door het Ministerie van VWS en het Zorginstituut Nederland een aanpak voor waardegedreven zorg (door hen geduid als uitkomstgerichte zorg) in vier lijnen geschetst: (1) meer inzicht in uitkomsten, (2) meer samen beslissen, (3) de organisatie en het betalen van zorg meer gericht op de uitkomst en (4) betere toegang tot relevante en actuele uitkomstinformatie. Directeur-Generaal Curatieve Zorg Bas van den Dungen en Voorzitter van het Zorginstituut Nederland Sjaak Wijma spraken er inspirerend over tijdens de recente bijeenkomst (2 oktober jl.) van het Linnean initiatief, een Nederlands initiatief dat twee jaar geleden ontstond naar aanleiding van het ICHOM congres in Washington en dat beoogt het gebruik van ‘uitkomstmaten te versnellen door convergentie en verbinding te zoeken’ (ontleend aan website Linnean-initiatief). Van den Dungen en Wijma stellen terecht dat de schijnwerper op de spreekkamer moet, de patiënt aan tafel moet aantoonbaar geholpen worden door alle energie die wordt geïnvesteerd in het meer samen beslissen. Lerende coalities van ziekenhuizen gaan dit implementeren, om te beginnen voor twee aandoeningen. De aandacht voor waardegedreven zorg komt overigens zeker niet alleen vanuit VWS en Zorginstituut Nederland. Na de goede resultaten van bijvoorbeeld de Santeon ziekenhuizen, Erasmus MC en UMCU ken ik intussen geen ziekenhuis meer dat er niet op de één of andere manier mee aan de slag is.

In dit artikel zal ik eerst kort terugblikken op mijn onderzoek naar wat waardegedreven zorg eigenlijk behelst. Vervolgens sta ik stil bij drie valkuilen, of noem het bouwstenen die naar mijn mening nu al sterk onderbelicht worden: (1) de aanpak richt zich in de praktijk te weinig op ziekenhuisoverstijgende regionale samenwerking (bijvoorbeeld met eerstelijnszorg of ouderenzorg), (2) de aanpak laat in de praktijk in veel gevallen reductie van kosten buiten de benadering, (3) de aanpak belooft een reductie van administratieve lasten, maar we mogen ons best meer zorgen gaan maken over de mogelijke gevolgen van de introductie van een aanzienlijk aantal nieuwe indicatorensets die, ondanks dat ze meer over de patiënt gerapporteerde uitkomsten gaan, de arts, verpleegkundigen en patiënten wel mogelijk extra zullen belasten als er niet iets in de bestaande registraties voor wijkt.

Een framework voor waardegedreven zorg
Eerder dit jaar publiceerde ik een framework voor waardegedreven zorg (Ahaus, 2018) gebaseerd op (1) 30 interviews in acht koploperteams uit vijf Nederlandse ziekenhuizen en één Amerikaans ziekenhuis. (2) Een Delphi study met 10 experts en (3) een focusgroep. Het framework is nadrukkelijk gebaseerd op de papers van Porter over value-based healthcare en hoe de bouwstenen daarin worden gepercipieerd door zorgprofessionals van teams met een flinke ervaring in waardegedreven zorg.

Dit leidde tot een framework met vier kwadranten:

1. In het kwadrant ‘Waarde voor de patiënt’ gaat het om een focus op uitkomsten en op wat voor de patiënt relevant is gemeten met PROM’s/PREM’s (patient reported outcome/experience measures). PROM’s zijn uitkomsten van de behandeling die door de patiënt zelf worden aangegeven, bijvoorbeeld: "Na de operatie heb ik geen last met wassen en drogen vanwege mijn heup, daarvoor wel." PREM’s vragen patiënten naar bijvoorbeeld de ervaren deskundigheid van de zorgverleners. De door de patiënt gerapporteerde uitkomsten moeten onderdeel worden van het gesprek tussen de arts en de patiënt en op deze manier samen beslissen faciliteren.
2. In het kwadrant ‘Kosten’ gaat het om de reductie van kosten bij gelijkblijvende of verbeterde uitkomsten, bijvoorbeeld door het elimineren van activiteiten die geen waarde toevoegen en om financiële prikkels te introduceren voor het betalen van zorg zodat de zorg waarde in plaats van volume stimuleert. 
3. In het kwadrant ‘Organiseren van zorg’ gaat het over het organiseren van multidisciplinaire samenwerking in teams (in de literatuur wordt gesproken over integrated practice units, Porter & Lee, 2013) op een manier dat de juiste zorg zonodig wordt verplaatst naar de juiste plek (bijvoorbeeld van tweede naar eerste lijn). Professionals en patiënten worden betrokken bij het ontwikkelen van dit transmurale zorgpad (inclusief indicatoren), een bevlogen arts is in the lead, en het team dat voor hun verbeteractiviteiten nadrukkelijk wordt ondersteund met data werkt in een open en veilige cultuur.
4. Tenslotte het kwadrant ‘sturen’ waarbij het gaat om leren en verbeteren, aangespoord door visualisatie van uitkomsten (dashboards) en om het, bijvoorbeeld door benchmarking, doorgronden wat leidt tot verbetering.

Waardegedreven zorg is al met al een diamant met vele schakeringen. Het is waarschijnlijk onmogelijk om in elke proeftuin aan alle facetten van deze benadering aandacht te schenken. Het is belangrijk dat de schijnwerper op de spreekkamer gaat, en samen beslissen op aspecten die voor de patiënt relevant zijn is een grote stap voorwaarts. Toch zie ik, als ik het framework als model gebruik voor hoe waardegedreven zorg nu in de praktijk wordt ingevuld, dat er een patroon is in wat in veel gevallen te weinig aandacht krijgt. Hiervoor vraag ik aandacht in de volgende paragraaf.

Drie valkuilen in waardegedreven zorg
Valkuil 1 De kans missen om de samenwerking in de regio te versterken
Meer waarde voor de patiënt vraagt volgens de value-based health care literatuur om een aanpak gericht op de full cycle of care, dus over de grenzen van het ziekenhuis heen. De multidisciplinaire samenwerking moet zijn georganiseerd als een integrated practice unit (Porter & Lee, 2013). De huidige aanpakken (ook die van VWS en het Zorginstituut) gaan niet verder dan het verbeteren van het zorgpad binnen het ziekenhuis. De wenselijkheid van zo’n ziekenhuisoverstijgende aanpak blijkt bijvoorbeeld uit de zorg voor patiënten met een beroerte; hun zorg start daar waar de symptomen van de beroerte leiden tot een acute hulpvraag die leidt tot prehospitale zorg in de ambulance, tot de behandeling in het ziekenhuis en tot het revalidatietraject daarna in een revalidatiecentrum of instelling voor geriatrische revalidatiezorg. Een waardegedreven zorg initiatief zou dus eigenlijk dit hele netwerk van zorgaanbieders (inclusief de patiënt) moeten betrekken, en dat gebeurt momenteel te weinig. Natuurlijk zijn er wel mooie ziekenhuisoverstijgende voorbeelden: In het Noorden bijvoorbeeld HartNet Noord-Nederland (geleid door Michiel Rienstra), de oncologische HPB-zorg (Joost Klaase leidt dit Managed Clinical Network) en de zorg voor zeer zware COPD patiënten in Friesland (geleid door Jan van der Maten) waarin wordt gepoogd om de juiste zorg op de juiste plek te leveren, met een reductie van bijvoorbeeld heropnames en daarmee van leed en kosten.

Valkuil 2 We vergeten de noemer ‘kosten’ in de waarde-breuk
Meer waarde voor de patiënt wordt in waardegedreven zorg uitgedrukt als een quotiënt van gezondheidsuitkomsten en kosten (Porter, 2010, p. 2477). De huidige discussie (behoefte aan meer patient reported uitkomsten, daar wel of geen of aangepaste ICHOM indicatoren voor gebruiken) gaat over de teller in het quotiënt en niet over het vraagstuk van de kosten. Neem bijvoorbeeld de ziekte borstkanker, natuurlijk is het een enorme stap voorwaarts als we niet alleen proberen de zorg te verbeteren op basis van de door zorgverleners gerapporteerde indicatoren (bijvoorbeeld heroperaties, complicaties) maar ook aandacht schenken aan de door patiënten gerapporteerde indicatoren (bijvoorbeeld kwaliteit van leven bij borstkanker, zelfbeeld). Maar laat in aanvulling daarop de evaluatie van de kosten steeds onderdeel uitmaken van de proeftuinen voor waardegedreven zorg.

Valkuil 3 Kunnen we de belofte dat we zorgprofessionals en patiënten minder administratief belasten wel waarmaken?
Er zijn echt ambities om de in praktijk sterk verstoorde verhouding tussen het verantwoorden enerzijds en het leren en verbeteren anderzijds te herstellen. Van den Dungen stelde in de eerder genoemde Linnean-bijeenkomst: "Het is niet geslaagd wanneer we de regeldruk niet hebben teruggebracht". Maar valt dat nu echt te verwachten? Volgens het rapport Ontwikkeling Uitkomstgerichte zorg 2018-2022 (p. 13) moet ‘in 2022 voor de helft van de ziektelast zijn afgesproken welke uitkomsten gemeten moeten worden’. Die enorme inspanning kan het omdenken van verantwoorden naar leren belemmeren. Het is natuurlijk niet onmogelijk dat deze inspanning gepaard kan gaan met reductie van registratielast. Ik denk dan aan het experiment ZIRE (Zinvolle Registratie; Welker, Zegers, Gerritsen, 2018), dat mooi laat zien dat met de invoering van een kleine kernset aan indicatoren andere metingen (bijvoorbeeld van pijn) niet meer standaard hoeven te worden uitgevoerd en geregistreerd.

De eerste gedachte bij regeldruk gaat uit naar het risico dat de zorgprofessionals meer administratief worden belast. Hetzelfde risico geldt voor patiënten vanwege de enorme vraag naar de door patiënt gerapporteerde uitkomsten. Denk bijvoorbeeld aan patiënten die meerdere ziektes hebben, en dus het risico lopen vanuit verschillende disciplines te worden overvraagd. Dit risico brengt Jan Hazelzet naar voren in zijn zorgvuldige visie op het werken met de ICHOM-indicatoren (Hazelzet, 2018).

De druk om te registreren en data te leveren, mag er immers niet toe leiden dat er geen tijd meer overblijft om naar eigen data te kijken en met concrete acties de prestaties van de zorg te verbeteren.

Kees Ahaus is hoogleraar Healthcare Management bij de Rijksuniversiteit Groningen. Hij is spreker op het symposium ‘Waardegedreven zorg in de praktijk’ van UMCG, Healthwise en Aletta Jacobs School of Public Health op 10 januari 2019.

Dit artikel is ook verschenen op Qruxx, het kennisplatform over waardegedreven zorg waar u het laatste nieuws, achtergrondartikelen, wetenschappelijke verhalen en blogs op dit gebied vindt.

Referenties
Ahaus, C.T.B. (2018), Essenties van waardegedreven zorg, KiZ, tijdschrift over kwaliteit en veiligheid van zorg, https://www.qruxx.com/essenties-van-waardegedreven-zorg/

Hazelzet, J. (2018), Giet geen Nederlands sausje over de ICHOM-indicatoren, https://www.qruxx.com/jan-hazelzet-giet-geen-nederlands-sausje-over-ichom-indicatoren/

Porter, M.E. (2010), What is value in health care?. New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481.

Porter, M.E., & Lee, T.H. (2013), The strategy that will fix health care. Harvard Business Review, 91(10), 1-19

Welker, G., Zegers, M., Gerritsen, G. (2018), Registratielast, laat de teugels vieren, Medisch Contact, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/registratielast-laat-de-teugels-vieren.htm