Complexe gezondheidsvraagstukken vragen andere onderwijsvormen

Complexe uitdagingen op het gebied van gezondheid

Op het gebied van gezondheid staan we voor enorme, complexe uitdagingen. Door vergrijzing, stijgende zorgkosten, groeiende gezondheidsongelijkheid en personeelstekorten schieten de huidige zorg- en welzijnssystemen tekort. Ook technologische veranderingen, waaronder digitalisering, en economische en maatschappelijke verschuivingen spelen een belangrijke rol.

De afgelopen decennia zijn er verschillende beleidsmaatregelen geïntroduceerd om, gegeven deze uitdagingen, een zorgsysteem te creëren dat effectief, toegankelijk, betaalbaar en mensgericht is – en blijft. Eén van de oplossingen is het verschuiven van de focus van curatie naar preventie, waarbij het beleid gericht is op het voorkomen van ziekte en het bevorderen van gezondheid. Gezondheid wordt vooral verklaard door factoren die buíten ‘de zorg’ liggen, bijvoorbeeld sociaaleconomische determinanten zoals armoede, en de kwaliteit van de leefomgeving. In een recent rapport concludeert de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving dan ook dat er veel meer aandacht nodig is voor sociale determinanten zoals wonen, werk, inkomen, onderwijs en leefomgeving. Dat sluit aan bij het gedachtegoed ‘Health in All Policies’, waar internationaal al sinds 2006 voor wordt gepleit.

Health in and for All Policies

Het idee van ‘Health in All Policies’ is dat het concept ‘gezondheid’ wordt meegenomen in alle beleidsterreinen. Langzamerhand begint dat door te dringen in het beleid van de Nederlandse overheid. Die heeft de afgelopen jaren middels allerlei akkoorden (Nationaal Preventieakkoord, IZA, GALA, WOZO en TAZ) sterk ingezet op de preventie van welvaartsziekten. Het IZA en het GALA benoemen de notie van ‘Health in All Policies’ expliciet.

Na de ervaringen met de wereldwijde COVID-crisis is daarnaast het concept ‘Health for All Policies’ geïntroduceerd. Dat suggereert een wederkerige relatie tussen het gezondheidsdomein en andere beleidsterreinen. Zonder gezonde bevolking kunnen andere beleidsdoelen immers ook niet gehaald worden (Greer, 2022). De Wereldgezondheidsorganisatie heeft dit recentelijk omarmd door te stellen dat de gezondheid va n mensen en de planeet centraal zou moeten staan bij de inrichting van onze (economische en andere) systemen (WHO, 2023). Ook ‘Health for All Policies’ heeft inmiddels een plaats gevonden in diverse akkoorden.

Combineren we deze twee ideeën, dan krijgen we ‘Health in and for All Policies’: intersectorale samenwerking die is gericht op het bevorderen van publieke gezondheid. Dit vraagt om een gecoördineerde aanpak waarin alle belanghebbenden samenwerken. In akkoorden wordt echter minimaal benoemd wat dat betekent voor de mensen die vorm moeten geven aan deze intersectorale samenwerking, en hoe die kan worden vormgegeven.

Hier ligt een potentieel grote rol voor kennisinstellingen en opleidingen. Opvallend genoeg worden deze partijen juist nauwelijks genoemd in de verschillende akkoorden. In dit artikel staan we daarom zelf stil bij de consequenties van ‘Health in and for All Policies’ voor het onderwijs. Waarmee moeten kennisinstellingen rekening houden?

Leergemeenschappen

Domeinoverstijgend werken aan complexe opgaven betekent het omarmen van complexiteit. In het geval van ‘Health in and for All Policies’ zijn belanghebbenden nadrukkelijk niet uitsluitend afkomstig uit de gezondheidszorg; het betreft ook professionals van verschillende beleidsterreinen, burgers, zorg- en welzijnsorganisaties, bedrijven, kennisinstellingen, overheden en de leefomgeving. Deze belanghebbenden vormen samen een complex systeem – een systeem dat voortdurend in beweging is, waardoor het effect van een interventie niet geheel voorspelbaar is (Kahn, 2018).

Belanghebbenden hebben meestal verschillende ideeën over ‘het probleem’ zelf, wiens perspectief het belangrijkst is, en welke ‘oplossingen’ er nodig zijn. Toch moeten ze gezamenlijk tot actie komen. Dat kan middels een ‘leergemeenschap’ in de lokale, complexe context zelf. Leergemeenschappen zijn “hybride leer/werkomgevingen waar leren, werken, innoveren en onderzoeken samengaan” (Topsectoren, 2019 a,b). Dit ligt in lijn met de learning communities van NWO en Regieorgaan SIA (NWO/SIA, 2023). Het gaat hier om leergemeenschappen in de echte leefomgeving of beroepspraktijk, waarin verschillende betrokkenen langdurig met elkaar werken, leren, onderzoeken en innoveren richting een specifiek doel (in dit geval: de transitie richting een gezonde samenleving).

Gevolgen voor onderwijs

Bovenstaande heeft gevolgen voor het onderwijs. Hoe bereiden we professionals voor op ‘Health in and for All Policies’ en de daarmee samenhangende transitie? Een goede voorbereiding op het omgaan met complexe vraagstukken vergt allereerst het zelf ervaren van die complexiteit. Dit is lastig te organiseren in ons huidige onderwijs, dat vooral is gebouwd op het ‘transferprincipe’: statische kennis wordt door de docent ‘getransfereerd’ naar de student, die dit vervolgens toepast in de praktijk. Dit werkt bij gecompliceerde vraagstukken waarbij aan de voorkant gedefinieerd kan worden wat er aan de achterkant uitkomt. Het volstaat echter niet bij complexe maatschappelijke vraagstukken.

Ook veel nieuwe onderwijsvormen zoals problem-based, case-based, maar ook design-based en challenge-based kunnen die complexiteit onvoldoende dichtbij studenten brengen. Bij deze soorten onderwijs wordt de complexiteit gereduceerd door het vraagstuk ‘uit de context te tillen’ en het leren te laten plaatsvinden binnen de veilige en gecontroleerde omgeving van de kennisinstelling.

Onderwijs laten aansluiten bij informele collectieve leerprocessen

Willen we studenten echt voorbereiden op de complexiteit van de vraagstukken waarmee zij te maken krijgen, dan moeten we leren in leergemeenschappen onderdeel maken van de leerplannen van kennisinstellingen. Formeel onderwijs sluit dan aan bij de informele collectieve leerprocessen in leergemeenschappen. Specifieker gesteld: studenten van verschillende oriëntaties (MBO, HBO, WO) sluiten tijdelijk aan in een bestaande lokale situatie waarin verschillende betrokkenen al met elkaar samenwerken.

Dit is een forse verschuiving in denk- en werkwijze, en vraagt om een heel andere benadering van leren dan we gewend zijn (Vereniging Hogescholen, 2022). In feite betekent het een transitie in het onderwijs zelf (Sterling, 2021). Het biedt echter wel de volgende voordelen:

• Kennisinstellingen worden gedwongen om leren (ook) vanuit de complexe vraag van de praktijk te ontwikkelen;
• Studieactiviteiten sluiten beter aan op de vraag van de praktijk en bouwen beter voort op activiteiten van eerdere studenten;

• De bijdrage van formeel onderwijs (kennisinstellingen) aan de lokale praktijk wordt helderder; studenten komen niet alleen leren (de ‘praktijk als middel voor het leerproces’), ze dragen ook bij aan onderzoeks- en oplossingsrichtingen voor de lokale vraagstukken;
• Studenten bereiden zich voor op een leven lang ontwikkelen vanuit de leergemeenschap, waarbij ze leren een verscheidenheid aan achtergronden en (leer)oriëntaties te waarderen en worden daardoor beter voorbereid op hun rol in de maatschappij;
• De praktijk leert kennisinstellingen en formele leerprocessen kennen als onderdeel van hun informele, langdurige en collectieve leerproces. Dit zou tevens een opening kunnen geven naar afname van non-formele diensten en producten van de kennisinstellingen, zoals leergangen en aanvullend onderzoek.

Wat betekent dit voor kennisinstellingen

Formeel onderwijs laten aansluiten bij leergemeenschappen vraagt wel het een en ander van kennisinstellingen, docenten en onderzoekers, en de pedagogiek.

Kennisinstellingen zullen zich moeten ontwikkelen tot betrokken, deels dienende partners in de regio, welwillend om samen te werken met andere kennisinstellingen en met belanghebbenden vanuit de praktijk. Het daagt kennisinstellingen uit om te bewegen van ‘expert’ naar een rol als partner, en kennishouder naast vele andere kennishouders.

De governance van de leergemeenschap moet daarnaast goed worden vastgelegd. Hoe organiseren we de sturing en afstemming tussen de verschillende betrokken partijen; wat zijn de verwachtingen van de specifieke leergemeenschap; wat wordt ieders rol hierin, en welke verantwoordelijkheid dragen de verschillende belanghebbenden?

Duurzame financiering maakt onderdeel uit van dit plan. Zo is er financiering nodig om leergemeenschappen te ondersteunen, bijvoorbeeld om een locatie in te richten in het gebied waar het vraagstuk speelt (buiten de gebouwen van de kennisinstellingen) waar de verschillende belanghebbenden elkaar kunnen treffen. Ook bij het vormgeven van nieuwe modellen van financiering en governance kunnen kennisinstellingen een belangrijke rol spelen.

Docenten en onderzoekers zijn ook belanghebbenden binnen een leergemeenschap; ze zijn onderdeel van de collectieve (veranderlijke) leercultuur. De rol van ‘klassieke docent die kennis overdraagt’ verschuift dan naar nieuwe rollen. Zo kunnen zij in een dergelijke leergemeenschap bijvoorbeeld:

• ondersteunen in het articuleren van leer/onderzoeksvragen in de leergemeenschap;acquisitie van leer/onderzoeksvragen verzorgen;
• de bijdrage van kennisinstellingen aan de lokale vraagstukken onderzoeken;
• de onderzoek/innovatieprocessen begeleiden en helpen de complexiteit hiervan te duiden;
• het formele leerproces van studenten begeleiden;
• inhoudelijke kennisbron zijn binnen de leergemeenschap;
• informele leerprocessen evidence-informed vormgeven, faciliteren en evalueren.

Zij zullen hierop wel moeten worden voorbereid. Een dergelijk trainingsaanbod bestaat momenteel echter nog niet.

Passende pedagogiek

Bovenstaande vraagt om een aanscherping op de rollen van onderwijs en een pedagogiek die past bij leren in complexiteit. Biesta (2020) geeft naast de bekende rol van kwalificatie twee andere rollen die dan van belang zijn: socialisatie en subjectificatie. Socialisatie is het proces waarbij iemand - bewust en onbewust - de normen, waarden en tradities van een groep krijgt aangeleerd. Ook in een leergemeenschap worden studenten geconfronteerd met de vraag wie ze zijn, wat ze zijn, wie ze willen zijn, en hoe ze zich verhouden tot de normen, waarden en tradities van de groep.

Het proces waarin studenten nadenken over hun verhouding tot het socialisatieproces heet subjectificatie: de ontwikkeling van de eigen uniciteit en identiteit. Naast eigenbelang (of als begrenzing daarvan) speelt hier ook de verantwoordelijkheid voor anderen en de wereld. Subjectificatie vraagt om kritische reflectie, onder andere op het socialisatieproces en de persoonlijke normen en waarden waarmee iemand een normatief, verantwoordelijk persoon wordt. Deze rollen zijn met elkaar vervlochten (zie Figuur 1).

Dit gedachtegoed geeft handen en voeten aan een leven lang ontwikkelen, en legt de verantwoordelijkheid voor leren ook in opvoeding en de samenleving.  

 Neem een dergelijke pedagogiek mee in de vormgeving van leergemeenschappen, bepleiten wij. Daarvan zijn al mooie voorbeelden beschikbaar, bijvoorbeeld de ”Pedagogy of Experience Complexity for Smart Learning” (PECSL) (Lister, 2021), “informal and incidental learning” (Papanagnou, 2022) en “Embracing a complexity-oriented learning approach in health” (ECOLAH).

Conclusie

‘Health in and for All Policies’ heeft verstrekkende gevolgen voor het onderwijs. Toch is de rol van de kennisinstellingen in de veelheid van akkoorden ernstig onderbelicht. Dit is een oproep om in gezamenlijkheid de handschoen op te pakken en als kennisinstellingen het initiatief te nemen bij het vormgeven aan leren in leergemeenschappen.

Paul Beenen (onderzoeker Transitiegerichte leergemeenschappen voor brede gezondheid bij de Hanze), Marije Bosch (coördinator onderwijs AJSPH), Willie van der Galiën (programmadirecteur masteropleidingen bij NHL Stenden), Erik Buskens (hoogleraar Health Technology Assessment bij het UMCG en faculteit economie en bedrijfskunde (RUG) en Joke Fleer (Decaan University College Groningen en hoogleraar bij het UMCG).

Referenties

• Biesta, G. Can the prevailing description of educational reality be considered complete? On the Parks-Eichmann paradox, spooky action at a distance and a missing dimension in the theory of education. Policy Futures in Education (2020) 18:8, 1011–1025.

• Ecolah: Embracing a complexity oriented learning approach in health: https://ecolah.eu/

• Greer et al. From Health in All Policies to Health for All Policies. The Lancet Public Health (2022) 7:8, e718-e720

• Kahn et al. Embracing uncertainty, managing complexity: applying complexity thinking principles to transformation efforts in healthcare systems. BMC Health Services Research (2018) 18:192

• Launer J. Complexity made simple.  Postgrad Med J (2018) 94:1116

• Lister, P. The pedagogy of experience complexity for smart learning: considerations for designing urban digital citizen learning activities. Smart Learning Environments (2021) 8:8

• NWO/SIA (2023)  Een nieuw samenspel van innoveren, werken en leren? Onderzoeksprogramma en netwerk learning communities. 

• Papanagnou. Informal and Incidental Learning in the Clinical Learning Environment: Learning Through Complexity and Uncertainty During COVID-19. Acad Med. 2022 Aug; 97(8): 1137–1143.

• Sterling 2021. Educating for the Future We Want. Opening Essay for GTI Forum The Pedagogy of Transition

• Topsectoren, (2019a) Roadmap Human Capital Topsectoren 2020 – 2023; Samen aan de slag 

• Topsectoren, (2019b) Advies meerjarig onderzoeksprogramma Learning communities

• Vereniging Hogeschool (2022), Focus op professie Rapport Commissie Positionering Hoger Beroepsonderwijs, Driebergen-Rijsenburg.

• WHO Council on the Economics of Health for All. Health for all: transforming economies to deliver what matters - Final report. Geneva: World Health Organization; 2023