On April 14, 2022, the Aletta Jacobs School of Public Health will host the Aletta Research Meet-up on the topic of obesity. Leading up to the event, Aletta will be interviewing the event keynote speakers. We start with Mirjam Kaijser, bariatric surgeon at the Center for Obesity Northern Netherlands at the Medical Center Leeuwarden, focusing on abdominal surgery and overweight surgery.

(Dutch version below)

There are 19 centers in the Netherlands where bariatric surgery, a surgical technique to reduce weight, is performed. This is about a quarter of all hospitals in the Netherlands. Because bariatric surgery is not used in all hospitals, more treatments are performed per hospital. By centralizing bariatric surgery, better quality is delivered.

Obesity is becoming an increasing problem, also here in the Netherlands. What treatments are there for obesity?
The single most important approach, though not a treatment, is prevention. Liesbeth van Rossum, a well-known internist, is very committed to this. It starts with prevention, but unfortunately that is not enough. The first thing people can do when they are starting to become overweight is to adopt a healthy lifestyle. People always think they should go on a diet and eat less, but you have to do it wisely. Just eating less doesn't work.

Crash diets, for example, are not a treatment for being overweight, but may actually be a contributing factor. Maintaining a healthy lifestyle, i.e. sufficient exercise and a sensible diet, is a good treatment for a mild form of overweight.

When do you decide to perform surgery?
We really only do surgery as a last resort. This is only done in people who have a BMI over 40. That is really a lot, a normal BMI is between 20 and 25. We also operate when a BMI over 35 is associated with comorbidity, additional diseases, related to being overweight, such as diabetes, high blood pressure and cardiovascular disease. In other words, when the overweight starts to become life-threatening.

What exactly is such an operation?
It is popularly called stomach reduction. But there are actually many types of overweight surgery; about twenty to mention. The most common, in the Netherlands, are the gastric bypass and the gastric sleeve, literally a stomach reduction - two-thirds of the stomach are then removed. This leaves you with a stomach the size of a banana, so you can eat less. However, the main effect of the operation are the hormonal changes that make people receive fewer signals towards hunger and more signals of satiety. You feel full faster and have less appetite, so you eat less.

In the Netherlands, the gastric bypass is the most commonly used treatment, a combination of reducing the size of the stomach and connecting the small intestine. Here, the first part of the small intestine is skipped, which ensures reduced absorption; you are full faster and there is less small intestine to use for absorption. Again, hormonal change is the most important. In addition to the change in the microbiome, which ensures that you deal with digestion and metabolism differently.

Is surgery always a success in combating obesity?
For most patients, the operation is a success. But the weight will never become completely normal. What we aim for is that about 25 percent of the total weight disappears. Hopefully patients will end up with a BMI between 25 and 30, but even then you have achieved great health gains. This is possible in 70 to 80 percent of patients. However, this is only achieved when people pay close attention to their lifestyle afterwards. In addition to what I said at the beginning; the basis is always healthy food, healthy exercise and healthy living. If you don't do that, surgery won't work either.

The tricky part is, once you have a BMI of 40, you can try to lose weight with a healthy lifestyle. However, the less you eat, the more your body goes into starvation mode. So that doesn't work. In addition, when you go for a run, which you haven't done before, it also puts a strain on your knees. In general, people with that degree of overweight also have joint problems. Then you can no longer exercise, even if you want to. You can't get out without surgery. But, when you go for the surgery, you also have to start living a healthy life. It's a longer process, not a miracle cure.

You dream of an early retirement, a world without obesity and thus a world without bariatric surgery. How do you think we can get there?
That is a very difficult question. I would bet on prevention. You really don't want surgery to be necessary. Overweight drugs are being developed and some are already on the market, but they are not as powerful as surgery. As long as people are heavily overweight, you need powerful tools for treatment. If you want to get rid of surgery, you have to make sure that people don't get so overweight. That would really be prevention. This is of course also a multi-year, multi-generational plan. Obesity is often passed on in families and in many cases is not hereditary, but there is a family component to it. What you eat is largely inherited from your parents. Your socio-economic status also plays a role in the development of being overweight. And we know that you can't just switch socio-economic status in one or two generations. In individual cases, yes, but not on average.

I hope, of course, that when I no longer have to do overweight treatments, I can do something else. But it is of course distressing that you see such problems in a country where you are so prosperous. It would be nice if we could all deal with this more wisely.

================================

Wanneer al het andere niet werkt: overgewichtchirurgie

Op 14 april 2022 organiseert de Aletta Jacobs School of Public Health de Aletta Research Meet-up over obesitas, in de aanloop daar naartoe interviewt Aletta de keynote speakers van het evenement. We starten met Mirjam Kaijser, bariatrisch chirurg bij het Centrum Obesitas Noord-Nederland aan het Medisch Centrum Leeuwarden met als aandachtsgebied buikchirurgie en overgewichtchirurgie.

In Nederland zijn 19 centra waar bariatrische chirurgie, een chirurgische techniek om het gewicht te verminderen, toegepast wordt. Dit is ongeveer een vierde van alle ziekenhuizen in Nederland. Doordat bariatrische chirurgie niet in alle ziekenhuizen wordt toegepast vinden er per ziekenhuis meer behandelingen plaats. Door de bariatrische chirurgie te centraliseren, wordt er betere kwaliteit geleverd.

Obesitas wordt een steeds groter probleem, ook hier in Nederland. Welke behandelingen zijn er tegen obesitas?
De allerbelangrijkste aanpak, al is het niet een behandeling, is preventie. Liesbeth van Rossum, een bekende internist, maakt zich daar erg sterk voor. Het begint bij preventie, maar helaas is dat nu nog niet voldoende. Het eerste wat mensen kunnen doen als ze een beginnende vorm van overgewicht hebben is een gezonde leefstijl hanteren. Mensen denken altijd dat ze op dieet moeten en minder moeten eten, maar dat moet je wel verstandig doen. Alleen minder gaan eten, dat werkt niet. 

Crashdiëten bijvoorbeeld, zijn eigenlijk geen behandeling van overgewicht, maar juist misschien wel een medeoorzaak. Het handhaven van een gezonde leefstijl, dus voldoende bewegen en verstandig met voeding omgaan, is een goede behandeling van een milde vorm van overgewicht.

Wanneer besluit je toch op een operatie over te gaan?
Een operatie doen we echt alleen als uiterste redmiddel. Dit wordt alleen gedaan bij mensen die een BMI hebben van boven de 40. Dat is wel echt heel veel, een normaal BMI ligt tussen de 20 en 25. We opereren ook wanneer een BMI boven de 35 gepaard gaat met comorbiditeit, bijkomende ziektes, die horen bij overgewicht. Zoals suikerziekte, hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten. Oftewel, wanneer het overgewicht levensgevaarlijk begint te worden.

Wat is zo'n operatie nou eigenlijk?
In de volksmond heet het een maagverkleining. Maar er zijn eigenlijk heel veel types overgewichtchirurgie. Er is zo een twintigtal op te noemen. De meest voorkomende, in Nederland, zijn de gastric bypass en de gastric sleeve, letterlijk een maagverkleining. Tweederde van de maag wordt dan verwijderd. Daarmee hou je een maag ter grootte van een banaan over, waardoor je minder kan eten. Maar, de belangrijkste werking van de operatie is met name dat er hormonale veranderingen optreden waardoor mensen minder signalen krijgen richting honger en meer signalen van verzadiging. Je zit sneller vol en hebt minder trek waardoor je minder gaat eten. 

In Nederland is de gastric bypass de meest toegepaste behandeling, een combinatie van het verkleinen van de maag en het aansluiten van de dunne darm. Hiermee wordt het eerste deel van de dunne darm eigenlijk overgeslagen. Dit zorgt voor verminderde opname,  je zit sneller vol en er is minder dunne darm te gebruiken voor opname. Hier is de hormonale verandering ook weer het allerbelangrijkste. Naast de verandering in microbioom, die er voor zorgt dat je anders met de vertering, anders met het metabolisme omgaat.

Is een operatie altijd een succes in het bestrijden van overgewicht?
Voor de meeste patiënten is de operatie een succes. Maar het gewicht wordt niet meer helemaal normaal. Wat wij beogen is dat ongeveer 25 procent van het totale gewicht verdwijnt. Hopelijk komen patiënten dan uit op een BMI tussen de 25 en 30, maar ook dan heb je een grote gezondheidswinst behaald. Bij 70 tot 80 procent van de patiënten lukt dat ook. Maar, dit wordt alleen gehaald wanneer men achteraf ook goed op hun leefstijl let. Daar komt bij wat ik in het begin zei; de basis is altijd gezond eten, gezond bewegen en gezond leven. Wanneer je dat niet doet dan komt het ook met een operatie niet goed.

Het lastige is, op het moment dat je een BMI van 40 hebt, dan kan je proberen om af te vallen met een gezonde leefstijl. Maar, hoe minder je eet, hoe meer je lijf in de spaarstand gaat. Dat werkt dus niet. Daarnaast, wanneer je een rondje gaat hardlopen terwijl je dat niet eerder hebt gedaan, is dat ook een belasting op je knieën. Over het algemeen hebben mensen met die mate van overgewicht daardoor ook gewrichtsproblemen. Dan kan je niet meer gaan bewegen, ook al wil je dat wel. Je komt er dan niet meer uit zonder een operatie. Maar, wanneer je voor de operatie gaat, moet je ook gezond gaan leven. Het is een langer proces, geen wondermiddel.

Je droomt van een vroeg pensioen, een wereld zonder obesitas en zo een wereld zonder bariatrische chirurgie. Hoe komen wij daar volgens jou?
Dat is een hele lastige vraag. Ik zou inzetten op preventie. Je wilt eigenlijk niet dat operaties nodig zijn. Er worden medicijnen tegen overgewicht ontwikkeld en sommigen zijn al op de markt, maar deze zijn niet zo krachtig als een operatie. Zolang mensen zo veel overgewicht hebben, heb je ook zulke krachtige instrumenten nodig voor de behandeling. Als je van operaties af wil dan moet je zorgen dat mensen niet zo veel overgewicht krijgen. Dat zal toch echt in de preventie zitten. Dat is natuurlijk ook een meerjaren-, meergeneratieplan. Overgewicht wordt vaak in families doorgegeven en is in veel gevallen niet erfelijk, maar er zit wel een familiecomponent in. Wat je eet neem je voor een groot deel over van je ouders. Ook je sociaaleconomische status maakt uit in de ontwikkeling van overgewicht. En we weten dat je niet zomaar in een á twee generaties van sociaaleconomische status kunt wisselen. Wel in individuele gevallen, maar gemiddeld genomen niet.

Ik hoop natuurlijk dat ik, wanneer ik geen overgewichtbehandelingen meer hoef te doen, wel iets anders kan doen. Maar het is natuurlijk schrijnend dat je in een land, waar je zo veel voorspoed hebt, ook zulke problemen ziet. Het zou mooi zijn als we daar met zijn allen verstandiger mee om kunnen gaan.